مهاجرت پزشکان و تعرفه‌های خدمات سلامت
محمدرضا عارفیان - مساله مهاجرت نخبگان، به یکی از موضوعات حساس و چالش‌برانگیز این روزهای جامعه تبدیل شده که بخشی از آن مربوط به مهاجرت پزشکان است. این موضوع در ابعاد سیاسی، اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی می‌تواند پیامدهای منفی قابل‌توجهی به همراه داشته باشد و کشور را از سرمایه‌های انسانی متخصص در جهت توسعه و افزایش رفاه بی‌بهره سازد؛ متخصصانی که برای پرورش آنها هزینه‌های مادی و معنوی زیادی صرف شده است. مهاجرت پزشکان پدیده‌ای جدید نیست اما تسریع روند آن باعث نگرانی و زنگ خطری برای نظام سلامت و جامعه است. پزشکان نقش کلیدی در تولید و ارائه خدمات بهداشتی و درمانی ایفا می‌کنند، به‌طوری‌که آنها اولین عامل تصمیم‌گیرنده در مورد تشخیص، درمان، تجویز دارو و ارجاع به سایر عرضه‌کنندگان خدمات سلامت هستند؛ به همین دلیل پزشکان را دروازه‌بانان نظام بهداشت و مراقبت از سلامت می‌دانند.
مهاجرت متخصصان مراقبت‌های بهداشتی، از جمله پزشکان، موجب کاهش دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی، افزایش هزینه و تنزل کیفیت این خدمات، افزایش مدت انتظار برای دریافت خدمات، وابستگی به کشورهای خارجی برای تامین نیروی انسانی، تضعیف توان آموزشی و پژوهشی دانشگاه‌ها و کاهش موجودی سلامت جامعه خواهد شد. بخشی از پزشکان و فعالان ذی‌نفع حوزه سلامت معتقدند عامل اصلی در شکل‌گیری انگیزه مهاجرت در پزشکان، تعرفه‌های پایین خدمات پزشکی است و مخالف تعیین تعرفه‌های پزشکی به صورت دستوری توسط دولت و منتقد عدم اعطای اختیارات لازم به نظام‌پزشکی در این زمینه هستند. هرچند در عمل پایبندی کامل به تعرفه‌های رسمی، چه در بخش خصوصی و چه در بخش دولتی مشاهده نمی‌شود، در پاسخ باید گفت حتی در اقتصادهای توسعه‌یافته مبتنی بر اصول بازار آزاد، قیمت خدمات سلامت با جداول تعرفه تحمیل‌شده به‌وسیله مقامات دولتی تنظیم می‌شود.
انحراف از تخصیص بازار عموما با این ادعا توجیه می‌شود که کالاها و خدمات سلامت، دارای ویژگی‌هایی هستند که موجب شکست بازار می‌شود، یعنی موجب تعادلی می‌شود که متناظر با تخصیص بهینه پارتو در بازارهای غیرمقرراتی نیست. کالاها و خدمات سلامت ویژگی کالاهای عمومی را دارند، منجر به اثرات جانبی می‌شوند و معیارهای یک بازار رقابت کامل، یعنی شفافیت بازار و حاکمیت مصرف‌کننده، در بازار خدمات سلامت برقرار نیست. بی‌شک همانند هر فرد دیگری در جامعه، انگیزه‌های مادی از جمله تعرفه‌های خدمات پزشکی بر تصمیمات حرفه‌ای و شخصی یک پزشک، حاکم است.
معمولا پزشکان به تعرفه‌های پایین، با دیدن بیماران بیشتر و صرف زمان کمتر برای هر بیمار، بدون تغییر در کل زمان صرف‌شده، پاسخ می‌دهند. بنابراین، تعرفه خدمات با تاثیر بر کمیت یا کیفیت درمان ارائه‌شده، یک ابزار سیاستگذاری قدرتمند به منظور اطمینان از ارائه بهینه مراقبت‌های پزشکی است که باید به‌دقت طراحی شود. نکته حائز اهمیت این است که تعرفه‌ها باید برابر با منفعت نهایی مراقبت‌های بهداشتی تعیین شود و منعکس‌کننده دستاوردهای سلامت مورد انتظار، منافع بیماران و هزینه فرصت بودجه عمومی باشد. منافع عرضه‌کنندگان خدمات، عامل اصلی مدنظر در تعیین تعرفه‌های خدمات پزشکی نیست و باید منافع بیمار و جامعه نیز در نظر گرفته شود. بنابراین این استدلال که تعرفه‌ها باید مطابق با تورم به‌روز شود، در شرایط کنونی منطقی نیست. علاوه بر این، پیامدهای منفی افزایش غیرمنطقی تعرفه‌ها به نفع پزشکان، ازجمله افزایش پرداخت از جیب در حوزه سلامت، کاهش دسترسی به خدمات پزشکی، شکاف درآمدی کادر درمان و بسیاری از اثرات نامطلوب دیگر، به جمعیت‌های آسیب‌پذیر و اقشار ضعیف جامعه اصابت می‌کند.
ساده‌انگاری است پدیده چندبعدی و مهمی مثل مهاجرت پزشکان را صرفا مرتبط با تعرفه‌های پایین پزشکی دانست. عوامل سیاسی، اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی حاکم بر جامعه به‌خصوص در مقطع زمانی فعلی، میل مهاجرت در تمامی اقشار جامعه و نخبگان از جمله پزشکان را افزایش داده است. بیش از آنکه تعرفه‌های پزشکی بر انگیزه مهاجرت پزشکان موثر باشد، سایر عوامل همچون بی‌ثباتی اقتصادی و سیاسی و عدم‌اطمینان نسبت به آینده، ساختار معیوب نظام سلامت، محدودیت‌های مقررات در صدور مجوزهای اشتغال، ظرفیت‌های پایین تخصص، مشکلات مربوط به محیط کار، تعهدات سنگین پرداخت دیه، تبعیض‌های موجود در تحصیل و اشتغال، عوامل شخصی ازجمله دستیابی به فرصت‌های بهتر برای خود و خانواده و مشکلات نظام آموزشی و پژوهشی، بر انگیزه مهاجرت تاثیرگذار است.
به نظر می‌رسد برای حل این بحران علاوه بر تمرکز بر انگیزه‌های مالی، باید توجه بیشتری به سایر زمینه‌ها و بهبود اساسی متغیرهای سیاسی، اقتصادی و اجتماعی داشت، چرا که رقابت با پرداخت‌های مالی کشورهای مقصد به پزشکان مهاجر که چندین برابر پرداخت‌های داخلی است، عملا دشوار یا امکان‌ناپذیر است. توجه بیشتر به آزادی‌های فردی و اجتماعی، تعیین معیارهای صلاحیت و تاکید بر شایسته‌سالاری از جمله سایر عواملی هستند که باید در این زمینه مورد توجه قرار گیرند.
در انتها باید گفت تغییر نگرش و تحول اساسی در مدیریت نظام سلامت در راستای حل‌وفصل کاستی‌های فراوان، از جمله مسائل اقتصادی و مالی، ضروری است. در صورت سطح‌بندی خدمات سلامت و استقرار نظام کامل ارجاع و توسعه نظام مراقبت‌های اولیه که توجه ویژه به خدمات پیشگیرانه دارد، از تقاضای بیش از حد خدمات و تخصیص ناکارآمد منابع مالی جلوگیری خواهد شد؛ در نتیجه بسیاری از چالش‌های مالی سازمان‌های بیمه‌گر با تخصیص بهینه منابع حل شده و در پی آن، با بازنگری در تعرفه‌های خدمات پزشکی و بیمارستانی، از بسیاری از معضلات از جمله فشار اقتصادی به بیمارستان‌ها و دریافت مبالغ خارج از تعرفه و فشار به بیماران، کاسته شده و انگیزه‌های مالی نیز برای پزشکان و سایر ارائه‌دهندگان خدمات سلامت حفظ می‌شود. حرکت به سمت استقرار و توسعه نظام ارجاع و مراقبت‌های اولیه قوی، به علت ذی‌نفعان متعدد وضع موجود نظام سلامت، عزم سیاسی و به دور از ملاحظات حزبی و جناحی را می‌طلبد.